تعریف عقدی بیمه

اگر بخواهیم تعریفی از عقد بیمه ارائه کنیم باید سراغ ماده یک قانون بیمه مصوب 1316 مجلس شورا برویم که بدین شکل بیمه را به ما معرفی کرده است: «بیمه عقدى است که به موجب آن یک طرف تعهد مى کند در ازاء پرداخت وجه یا وجوهى از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده بر او را جبران نماید یا وجه معینى بپردازد. متعهد را بیمه گر، طرف تعهد را بیمه گذار، وجهى را که بیمه گذار به بیمه گر مى پردازد، حق بیمه و آنچه را که بیمه می شود، موضوع بیمه نامند.»

در بیمه‌های تجاری یا بازرگانی، عمدتاً موضوع بیمه اختیاری است. شما می توانید در ارتباط با یک موضوعی به طور اختیاری بیمه کنید. گاهاً‌ برخی از مقررات هم یک سری الزاماتی را ایجاد می کنند، مانند بیمه حمل و نقل به خاطر خطراتی که وجود دارد. گرچه عموماً بیمه اختیاری است ولی در بیمه اجتماعی کارگران، یک بیمه اجباری است. هر کس وارد شغل کارگری شود، الزاماً وارد قرارداد بیمه هم می شود. گاهی اوقات خود قانونگذار هم درست عبارات را به کار نبرده است. مثلاً در قانون کار بیان می دارد، کارفرما موظف است که کارگران خود را بیمه کند. این عبارت غلط است، زیرا زمانی که کارگریر وارد کارگاهی می شود، به طور اتوماتیک در پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار می گیرد، این که حق بیمه را کارفرما بپردازد یا خیر، بحث دیگری است. نپرداختن حق بیمه، کارگر را از بهره برداری از خدمات و تسهیلات بیمه ای محروم نمی‌کند.

قسمت اول- اصول و مبانی بیمه های تأمین اجتماعی کارگران 

1. خطر

نظیر سایر بیمه‌ها، خطر رکن اصلی بیمه تأمین اجتماعی را تشکیل می دهد. در کمین کارگر خطراتی مانند بیماری، بیکاری، ازکارافتادگی و مرگ وجود دارد که بیمه تأمین اجتماعی می تواند در صورت بروز هر یک از این حوادث، آثار مخرب ناشی از آن‌ها را کاهش دهد.

 2. اجباری بودن بیمه تأمین اجتماعی کارگران

در اصطلاح حقوق به اجباری بودن بیمه تأمین اجتماعی کارگران، تأسیس حقوقی تبعی گویند که هر کس وارد قرارداد کار شود، خود بخود وارد قرارداد بیمه نیز شده است. کسی نمی تواند ممانعت کند. شرط و شروط کارگر و کارفرما در اینکه بیمه نشود، هیچ اثری ندارد. از روز اول فعالیت کارگر، وی تحت پوشش بیمه‌ای باید قرار گیرد. قانون می گوید حق بیمه ای را که برای یک کارگر منظور می شود، کارفرما وظیفه دارد تا پایان ماه بعد آن روز کاری، کسر کند و با لیست و اسامی این افراد به سازمان تأمین اجتماعی ارسال کند و اگر این اقدام را انجام ندهد، قانونگذار مجازات برای او تعیین کرده است.

 ماده 183 قانون کار مقرر می دارد: کارفرمایانی که برخلاف مفاد ماده 184 این قانون از بیمه نمودن کارگران خود خودداری نمایند، علاوه بر تأدیه کلیه حقوق متعلق به کارگر (سهم کارفرما)، با توجه به شرایط و امکانات خاطی و مراتب جرم به جریمه نقدی معادل دو تا ده برابر حق بیمه مربوطه محکوم خواهند شد. به این جرم در دادگستری رسیدگی می شود، نه در مراجع کارگری و کارفرمایی  یعنی هیأت های تشخیص و حل اختلاف موضوع مواد 157 الی 156 قانون کار)، زیرا این مراجع تنها حق رسیدگی به مسائل مدنی، اخراج، معوقات کارگری، عیدی و پاداش و این‌ها را دارند.

3- حق بیمه و چگونگی تعیین آن

حق بیمه را قانونگذار تعیین می کند که به همین جهت مقرر داشت، حق بیمه 30 درصد حقوق و مزایای کارگر است که 3 درصد آن را دولت و 7 درصد را کارگر که کارفرما باید از روی حقوق وی کسر و بپردازد. علاوه بر مبالغ، 20 درصد هم سهم کارفرما است که باید بپردازد و همچنین 3 درصد بیمه بیکاری است که بعداً اضافه شده است که در قوانین بعدی این 3 درصد را هم خود کارفرما باید پرداخت کند. برای مشاغل سخت و زیان آور 4 درصد دیگر هم کارفرما باید اضافه بپردازد. چنانچه کارفرما به وظیفه خود در کسر و پرداخت سهم کارگر عمل نکند، سازمان تأمین اجتماعی 7 درصد را از خود کارفرما اخذ می کند. مثلاً این سازمان بیان می دارد، آقای کارفرمایی که 2 سال کارگر برای تو بدون بیمه کار کرد، یعنی حق بیمه او را نپرداختی، حالا که 2 سال بعدش سازمان تأمین اجتماعی بیاد سراغت، بگوید من محکوم شدم در دیوان عدالت، دو سال باید حق بیمه او را می دادی و ندادی، تمام 27 درصد را از خودت می گیرند. درست است که این 7 درصد باید ماهانه از حقوق کارگر برداشت شود اما کارفرما چه بردارد و چه برندارد، مسئول پرداخت آن خود کارفرماست.

بنابر آنچه بیان شد، در مشاغل عادی مجموعاً 33 درصد و در مشاغل سخت و زیان آور جمعاً 37 درصد باید بابت بیمه پرداخت شود که در هر حال، سهم کارگر بیش از 7 درصد از حقوق وی کسر نخواهد شد.

4- عدم وجود حق حبس در بیمه تأمین اجتماعی

 عقد بیمه در زمره‌ی معاملات معوض محسوب می شود. در هر معامله معوضی حق حبس وجود دارد. در ماده 377 قانون مدنی آمده، در بیعی که نقد بوده و شرط و شروط در آن نیستد، اگر یک طرف پول را نداد، طرف دیگر می تواند از تسلیم مبیع خودداری کند یا به موجب ماده 1085 قانون فوق، در مورد دختر خانمی که ازدواج کرده بیان می دارد که وی می تواند بگوید تمام مهریه‌ام را می گیرم و به منزل شوهر می‌روم. همچنین در ارتباط با عقود بیمه‌ای نیز اگر یک قسط عقب بیفتد، در قرارداد شرط می کنند که شرکت های بیمه خدمات بیمه‌ای به شما نخواهند داد اما در مورد بیمه های تأمین اجتماعی کارگران چنین شرطی نمی تواند وجود داشته باشد. به تعبیر دیگر، در بیمه های تأمین اجتماعی حق حبس وجود ندارد.

ماده 36 قانون تأمین اجتماعی مصوب 1354 مجلس شورای اسلامی در پاسخ به اقدامات بیمه تأمین اجتماعی بعضی از شهرستان‌ها که خدمات بیمه‌ای‌شان را قطع می‌کنند. بعضی از کارخانه ها و کارگاه ها که چندین ما حقوق کارگران‌شان عقب می افتد، حتی گاهی به تشنجات اجتماعی می رسد، حق بیمه کارگران را هم نمی دهند، سازمان تأمین اجتماعی نیز خدماتش را قطع می کند، مقرر می دارد: «تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه یا عدم پرداخت آن، رافع مسئولیت و تعهدات سازمان در مقابل بیمه شده نخواهد بود.» با توجه به ذیل این ماده، مشخص می شود حتی در فرضی که کارفرما هیچ گونه حق بیمه ای پرداخت نکرده است، باز کارگر بیمه شده محسوب می گردد؛ چرا که بیمه کارگر منوط به بیمه کردن کارفرما و پرداخت حق بیمه از جانب وی نیست، بلکه به صرف اشتغال کارگر در کارگاه مشمول بیمه تأمین اجتماعی قرار خواهد گرفت.

5- عدم امکان بیمه مضاعف

عدم امکان بیمه مضاعف به معنای عدم امکان بهره مند شدن بیمه‌گذار از مزایایی است که شرکت ثانوی متعهد به انجام آن است، می باشد. به طور مثال یکی اتومبیل خود را هم بیمه ایران کند و هم بیمه پارسیان تا بعد از تصادف دو تا دیه بگیرد، یکی از آن دو را به خانواده  مقتول بدهد و یکی را خودش بردارد، چنین امری امکان پذیر نیست. ما بیمه مضاعف نداریم و اگر جایی رفتند و بیمه شخص ثالث کردند، کارگری بیمه تکمیلی کرد،  این نیست که یک کارگر حادثه ببیند و دو جا خسارت بگیرد. سازمان تأمین اجتماعی وقتی خدماتش را داد، از آن شرکت بیمه گر می تواند مطالبه کند. حالا که یک حق بیمه ای هم به تو می دادند، وقتی زمانی که دست کارگر قطع شده بود، هزینه بستری و درمان را من پرداختم، حالا تو بیا خسارت‌ها را بده. یعنی یک موضوع خطر نمی تواند نزد دو شرکت بیمه، بیمه شود، اگر چنین اتفاقی هم بیفتد، دو تا خسارت داده  نمی شود. تبصره 2 ماده 66  قانون تأمین اجتماعی مقرر می دارد: «هرگاه بیمه شده  مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث  باشد، در صورت وقوع حادثه سازمان تامین اجتماعی کمک های مقرر را به بیمه شده انجام داده و شرکت های بیمه موظفند خسارت های وارده به سازمان را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث  بپردازند.»

فرض کنید اتفاقی در ارتباط با شخصی که هم بیمه تأمین اجتماعی است و هم بیمه شخص ثالث، حادثه ای رخ می دهد. یعنی با وجود این که ایشان کارگر این مجموعه است – در مورد دیات و جرائم، مسأله فرق می کند اما در مورد خسارات و درمان و غیره – اگر جایی هزینه ای را می خواهد پرداخت کند مثلاً ایشان در بیمارستان تأمین اجتماعی بستری شده است که هزینه‌های آن برای کارگران مجانی است، در اینجا شخص می تواند از بیمه دیگر نیز استفاد کند که هزینه‌های درمان توسط آن شرکت بیمه به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد نه اینکه کارگر هم بستری رایگان شود و هم هزینه بستری را از بیمه دیگری بگیرد یا برای تصادف بخواهد دو تا دیه بگیرد. اگر یک کارمند دولت یا کسی که بیمه هست مثلاً صبح‌ها برای دولت کار می کند، بعد از ظهرها برای یک شرکت خصوصی کار می کند، اینجا چون یک پوشش بیمه‌ای دارد، دیگر لازم نیست پوشش بیمه‌ای دومی برایش برقرار شود که دوباره مثلاً بخواهند چند درصد از حقوق وی کسر کنند و به جای دیگری بفرستند.

6 – وجود اصل قائم مقامی

مفهوم اصل قائم مقامی این است که اگر عامل بروز خسارت، خارجی باشد، شرکت بیمه می‌تواند ضمن پرداخت خسارت به بیمه‌گذار، به قائم مقامی از زیان دیده، به تعقیب عامل زیان پرداخته و خسارت حاصله را وصول کند. به طور مثال شخص ماشین خود را بیمه بدنه کرده است، اگر شخص دیگری خسارت وارد کند و مقصر باشد، مالک خودرو به بیمه مراجعه می کند و تمام خسارتش را از بیمه می گیرد و از این لحظه به بعد بیمه قائم مقام شخص خسارت‌دیده شده و ضرر و زیان را از ضرر زننده می‌گیرد. در واقع خسارت زننده باید خسارت را بپردازد، اما شخص بیمه گذار از دوندگی و … رهایی پیدا می کند. در ماده 21 قانون بیمه اجباری خسارات وارد شده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشی از وسایل نقلیه مصوب 1395 صندوقی به نام صندوق تأمین خسارت های بدنی وجود دارد که تنها مربوط به تصادفات است. اگر کسی در اثر تصادف فوت کند و ضارب مشخص نباشد یا متواری با شد یا تاریخ بیمه راننده منقضی شده است و … دیه از محل این صندوق پرداخت می شود. از لحظه پرداخت به بعد صندوق قائم مقام زیان دیده می شود.

در مورد کارگران ماده 66 قانون تأمین اجتماعی مقرر می دارد: «در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه – حادثه ناشی از کار – مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده، سازمان خدمات درمانی و سازمان تأمین اجتماعی، هزینه های مربوط به معالجه، غرامات، مستمری‌ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما وصول می کند.» فرض کنید کارگری در یک کارگاهی بیمه است، در این کارگاه  صدمه می‌بیند، دلیل آن نیز تقصیر کارفرما و عمل نکردن وی به وظائف خود بوده است. اگر کارگر فوت کرده باشد، سازمان تأمین اجتماعی مستمری‌های او را برقرار می کند، اگر ازکارافتاده جزیی یا کلی است، خسارات را می پردازد. چون این اتفاق قابل جلوگیری از طرف کارفرما بوده است، یعنی کارفرما اگر رعایت حفاظت فنی را می کرد این اتفاق نمی افتد، سازمان تأمین اجتماعی با وجود اینکه در سنوات گذشته  حق بیمه را گرفته است، ولی قرار نیست حق بیمه ای را که می گیرد هر اتفاق ناجوری هم که در کارگاه  می‌افتد از جیب خودش بپردازد. سازمان خسارات را به کارگر می دهد، اما تمام آن‌ها را از کارفرما می گیرد. زیرا کارفرما کوتاهی داشته است.

البته در هر حال دیه‌ای که تعلق می‌گیرد، مسأله جدایی است. کارفرما نمی تواند بگوید ما از اول کار این کارگر آمدم حق بیمه دادم، از آن طرف هم حفاظ نگذاشتم، سازمان تأمین اجتماعی چون یک عمر می خواهد حقوق به این بدهد آمده یک خسارتی از من گرفته، یک جای دیگر هم سراغش می رویم، آن جایی که کارگر برای قطع دستش آمده دادگستری شکایت دیه کرد، آن هم علاوه بر این‌هاست. اینها هیچ کدام جای هم قرار نمی گیرد. سازمان تأمین اجتماعی باید مستمری او را بدهد، بابت این مستمری که داده از کارفرما خسارت می گیرد که چرا رعایت مسائل حفاظت فنی را  نکردی. کارگر هم می تواند شکایت کیفری کند تا دیه دستش را از کارفرما بگیرد.

7- حق اغماض (فرانشیز)

 فرانشیز یا حق اغماض به معنای میزان معینی از خسارت که بیمه‌گر از پرداخت آن معاف است. همان درصدی از خسارت که بیمه‌گر از پرداخت آن معاف است. در انواع بیمه ها این نگرانی وجود دارد که اشخاص برای دریافت خسارت به خود زیان برسانند یا اگر تعمدی نباشد مانند این که ممکن است تمارض کنند. به طور مثال ماشین شما تصادف کرد. کارشناس بیمه می نویسد یک میلیون تومان خسارت دید، می گوید برو درستش کن، فاکتورهاش را بردارید و بیاورید، اگر شد یک میلیون تومان، من یک میلیون تومان را می دهم. شخص می رود همین یک میلیون تومان را هم فاکتور می آورد، داغی‌هاش را هم می‌آورد. همه را که می‌دهد، می بیند که بیمه هشتصد هزار تومان چک صادر کرد. این بیست درصد کاستی به جهت فرانشیز است یا مثلاً وقتی شخص به دکتر می رود، 30 درصدش را خودش می پردازد.

علت فرانشیز در تصادفات آن است که اگر قرار باشد تا به هر میزان خسارت بالایی که بیمه گذار آورد، شرکت بیمه پرداخت کند، این امر سبب ازدیاد بی احتیاطی می شود. حال سئوال این است که این حد اغماض در تأمین اجتماعی کارگران چگونه است؟ در آن جا هم فرانشیز وجود دارد. علت و فلسفه آن را هم این گونه توضیح می دهند که فرض بگیرید یک کارگری بیمار شد، از لحظه ای که سر کار نمی رود، کارفرما حقوقش را نمی پردازد، اگر کارگری بیمار شد، برای آن ایام بیماری گواهی می برند، حقوقش را سازمان تأمین اجتماعی به او می دهد، چه یک روز باشد چه صد روز. اگر کارگران مریض شدند، تا سه روز  هیچ حقوقی به آن ها داده نمی شود، کارفرما که اصلاً نمی دهد، سازمان تأمین اجتماعی نیز می گوید تا سه روز حقوق به تو تعلق نمی گیرد، بلکه من از روز چهارم به بعد حقوقت را می پردازم. از روز چهارم به بعد هم که حقوق داده می شود، تمام حقوق داده نمی شود، بلکه تنها سه چهارم آن داده می شود. ماده 62 قانون تامین اجتماعی مقرر می دارد: اگر کارگر بیمار در بیمارستان بستری نشود و یا بیماری ناشی از کار نباشد، پرداخت غرامت دستمزد از روز چهارم بیماری به بعد آغاز می شود. بندهای 3 و 4 ماده 62 فوق مقرر می دارد: «میزان غرامت دستمزد کارگر اگر افراد تحت تکفل دارد، سه چهارم آخرین مزد حقوق او و اگر ندارد، دو سوم.» وجود فرانشیز برای این  است تا از تمارض کارگر به بمیاری جلوگیری شود. البته اگر کارگر از روز اول بیماری در بیمارستان بستری شده باشد یا حادثه حین کار باشد، حقوق وی از روز نخست بیماری پرداخت می شود. در مورد کارمندان دولت این گونه نیست، زیرا یک کارمند دولت اگر امروز بیمار شود و سر کار نرود، حقوق خود را سر ماه  می‌گیرد.

با توجه به بیان اصول و مبانی بیمه های تأمین اجتماعی کارگران، انشاءالله از جلسات بعد، موضوعات و مصادیق بیمه‌های تامین اجتماعی را به تفکیک توضیح خواهیم داد.

منبع: قضاوت آنلاین